| 사건명 |
장피누공 장애 판정받고 패혈증성 쇼크로 사망 |
| 사건경위 |
대중적 치료를 받던 중 장피누공 장애를 진단 받으셨고 장피누공으로 발생한 다량의 균에 감염되어 발생한 패혈증성 쇼크로 사망하셨습니다. |
| 이 사건의 담당자 |
김용준 대표변호사님 |
| 결과 |
보험합의 9000만원 성공 |
1. 의뢰인 상황 및 사실관계
이번 사건의 망인분께서는 사망 전에 보험사와 특별약관의 신체적 장해등급표에서 정한 장애 중 하나 이상의 장애가 발생하고 장애판정을 받았을 때 최초 1회에 한하여 일정한 보험금을 지급받기로 하는 보험계약을 체결하셨는데요. 보험계약의 약관은 장루 또는 요루를 가지고 있으며, 합병증으로 장피누공과 배뇨기능장애가 모두 있는 사람이 장애등급 B급2호에 해당한다고 하고 있습니다. 망인분께서는 대장암 재발로 2021년 7월 A병원에 내원하였고, 내원 당시 소장절제, 방광절제 및 S자 결장루 설치술을 시행한 상태에서 방광 소장루와 요로감염이 의심되어 치료를 하셨습니다. 이후 더 이상 치료가 불가능하여 해당 병원에서는 대중적 치료만을 시행하게 되셨는데요.
망인분께서는 대중적 치료를 받던 중 장피누공 장애를 진단받으셨고, 장피누공으로 발생한 다량의 균에 감염되어 발생한 패혈증성 쇼크로 사망하시게 되셨습니다. 유족분들은 보험사에게 망인분께서 보험계약 약관에서 정하는 장애등급 B급2호에 해당하기 때문에 보험금 1억 2천만원을 지급해줄 것을 청구했으나, 보험사측은 망인분이 장피누공이 발생하고 다음날 사망에 이르게 되어 장해의 정의에 해당하는 더 이상 악화가 없는 고착된 장애상태라고 단정하기 어렵고, 사망에 이르는 과정 중 일시적 장해 상태라 봄이 합리적이므로 보험약관에서 정한 고정된 장애상태로서 ‘장애’라고 보기 어렵다는 사유로 보험급 지급을 거절하였습니다.
유족분들께서는 보험금지급 받기 위해서 보험소송 전문가를 수소문하셨고 마중과 긴밀한 상담 후에 보험금지급 청구소송을 의뢰해주셨습니다.
2. 사건 쟁점 및 해결 과정
보험사는 망인의 장애 상태가 사망 이전까지 여전히 악화 여지가 있어 고정된 상태라 볼 수 없고, 진단 이후 사망에 이르기까지의 기간이나 경과로 미루어 보아 사망에 이르는 과정 중의 일시적 장해 상태일 뿐이므로 약관에서 의미하는 ‘장애라고 할 수 없으므로 요건을 충족하지 못했다고 주장했습니다.
따라서 마중은 이 소송의 쟁점이 이 사건 보험계약상 ‘장애’의 의미가 무엇이며, 망인이 생전에 진단받은 장피누공이 보험계약상 ‘장애’에 해당하는지 여부라고 생각했고 이를 바탕으로 소송을 준비하였습니다.
(1) 이 사건 보험계약상 ‘장애’의 의미
마중은 이 사건 보험계약상 장애보험금 지급 요건인 ‘장애’ 개념은 증상이 악화될 가능성이 없을 것을 필요조건으로 한다고 해석되지 않고, 그러한 해석이 가능하다고 하더라도 보험사측은 이 점에 대해 망인이나 유족들에게 명시/설명을 다하지 않았으므로 이 점을 주장할 수 없다고 주장하였습니다. 따라서 유족들의 부지급 사유 중 사망 직전 망인의 장피누공은 여전히 악화할 여지가 있었다고 봄이 합리적이므로 약관상 장애가 아니라는 주장은 그 자체로 이유가 없다고 주장하였습니다.
(2) 망인의 장애가 일시적 장해 상태라는 보험사 주장의 부당성
마중은 또한 장피누공이라는 장애 자체가 그 개념상 더 악화한다는 개념을 상정할 성질의 장애가 아니라고 설명하였습니다. 이 사건 보험계약 약관은 장피누공을 ‘방사선 등에 의한 손상으로 장루 이외의 구멍으로부터 장 내용물이 지속적으로 흘러나오며 수술 등에 의해서도 치유될 가능성이 없는 경우’라고 정의하고 있습니다. 따라서 해당 정의에서 장피누공이라는 장애 상태를 정의하는 핵심 개념은 ‘장루 이외의 구멍으로부터 장 내용물이 지속적으로 흘러나오는 상태 자체’이지, 장 내용물이 흘러나오는 정도의 많고 적음에 따라 그 장애의 정도를 구분하고 있지 않습니다.
또한 마중은 보험사측이 ‘장애상태의 악화’와 ‘종합적인 건강 상태의 악화’ 개념을 혼동하고 있다고 주장하였습니다. 보험사는 장피누공이 발생하고 다음날 사망에 이르게 되어 이는 장해의 정의에 해당하는 더 이상 악화가 없는 고착된 장애상태라고 단정하기 어려우며 오히려 사망에 이르는 과정 중 일시적 장애 상태라 봄이 더 합리적이라며 보험금을 부지급하였습니다. 하지만 마중은 망인분이 장피누공이 발생하고 다음 날 사망한 것이 아니라, 5개월 전에 발생한 장피누공을 비로소 뒤늦게 장애로 확인받고 그 다음날 사망하셨다고 지적하였습니다.
따라서 마중은 망인분께서 장피누공이라는 장애 상태가 악화된 것이 아니라, 장피누공이라는 장애의 파생적 결과로 인해 종합적인 건강이 악화되어 사망에 이르렀다고 설명하였습니다.
(3) 진료감정 결과
마중은 주장 사실을 증명하기 위해 진료기록감정을 신청하였고, 망인의 상태가 보험약관상의 보험금 지급 요건에 부합한다는 감정결과 회신을 받았습니다. 감정의에 따르면 망인분은 장루를 가지고 있었고 사망 5개월 전 시점부터는 장피누공과 배뇨기능장애가 있었습니다. 따라서 망인분의 장애 상태는 B급 2호에 해당하였습니다. 또한 감정의 역시 장애 발생시점이 사망 5개월 전이라는데 동의하였으며, 일부 증상이 이후 개선되었다는 보험사의 주장에 동의하지 않았습니다.
3. 판결 결과, 의뢰인 이익
마중이 세심하게 노력한 결과 유족들은 총 9천만원의 보험금을 지급받게 되셨습니다.
4. 판결의 의의(사회적 의의)
간혹 보험사에서 부당한 이유를 근거로 보험금을 지급하지 않는 경우가 있는데요. 보험사가 보험금 지급을 거절하는 경우 보험소송이 진행될 수 있습니다. 보험소송을 준비하기 위해서는 먼저 보험사의 주장에 대해서 반박할 수 있는 자료를 준비해야 하는데요. 이러한 자료는 보험사에서 주장하는 것이 무엇인지 파악하는 것에서 시작될 수 있습니다. 보험사의 주장은 크게 두 가지인데요.
하나는 보험사의 약관을 자의적으로 해석하는 경우와 무리한 주장을 하는 경우가 있습니다. 첫째로 보험사에서 자신들의 약관을 보험사에게 유리하게 적용하는 것으로 무리한 주장을 한다면, 소비자는 이 약관에 대해서 주의깊게 살펴본 뒤 보험사가 약관을 해석하는 부분에 있어서 부당함이 있다는 것을 밝혀야 합니다. 또한 두 번째로 보험사가 무리한 주장을 한다면 무리한 주장에 대한 근거를 밝혀야 합니다. 이러한 경우 법률적 지식이 필요하기 때문에 가능하다면 법률 전문가와 함께 하는 것이 도움이 될 수 있다고 할 수 있습니다.
